Sintesi del foglietto illustrativo di
026966034 - CLEXANE*6SIR 2000UI 0,2ML
Denominazione
CLEXANE
Categoria farmacoterapeutica
Antitrombotici, eparinici.
Principi attivi
2.000 U.I. aXa soluzione iniettabile: enoxaparina sodica 2.000 U.I. aXa. 4.000 U.I. aXa soluzione iniettabile: enoxaparina sodica 4.000 U.I. aXa.
Eccipienti
Acqua per preparazioni iniettabili.
Indicazioni
Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in chirurgia generale, in chirurgia ortopedica ed in pazienti non chirurgici allettati e a rischio di TVP. Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare. Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio non-Q in associazione con acido acetilsalicilico. Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi.
Controindicazioni/eff.secondar
Ipersensibilita' al principio attivo, all'eparina o ai suoi derivati comprese altre eparine a basso peso molecolare o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Anamnesi positiva per trombocitopenia con enoxaparina. Manifestazioni o tendenze emorragiche legate a disturbi dell'emostasi, ad eccezione delle coagulopatie da consumo non legate ad eparina. Lesioni organiche a rischio di sanguinamento. Endocardite infettiva acuta (ad eccezione di quelle relative a protesi meccaniche). Accidenti cerebrovascolari emorragici. L'anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva e' controindicata in quei pazienti che ricevono eparina per motivazioni diverse dalla profilassi. Controindicazioni relative: associazione con ticlopidina, con salicilati o FANS, con antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone ecc.).
Posologia
>>Somministrazione per via sottocutanea. Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio non-Q: la dose di enoxaparina sodica raccomandata e' di 100 U.I. anti-Xa (1 mg)/kg ogni 12 ore per iniezione sottocutanea, somministrata contemporaneamente ad acido acetilsalicilico per via orale (da 100 a 325 mg al giorno). Il trattamento di questi pazienti con enoxaparina sodica dovra' essere prescritto per almeno 2 giorni e continuato fino a stabilizzazione della situazione clinica. Generalmente la durata del trattamento e' da 2 a 8 giorni. Profilassi e trattamento delle trombosi venose profonde (TVP): nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, una prevenzione efficace della malattia tromboembolica si ottiene mediante iniezione di 2.000 U.I. aXa (0,2 ml)/die. In chirurgia generale la prima iniezione deve essere effettuata circa 2 ore prima dell'intervento. Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico ed in particolare in preparazione ad interventi di chirurgia ortopedica si consiglia la somministrazione di una dose di enoxaparina pari a 4.000 U.I. aXa (0,4 ml)/die in un'unica somministrazione giornaliera. In chirurgia ortopedica la prima iniezione verra' praticata 12 ore prima dell'intervento. La durata del trattamento coincidera' con quella della persistenza del rischio tromboembolico, ed in generale fino alla deambulazione del paziente (in media da 7 a 10 giorni dopo l'intervento). Nelle normali condizioni d'impiego l'enoxaparina non modifica i parametri della coagulazione. La sorveglianza del trattamento basata su tali test e' pertanto inutile. Nel trattamento delle trombosi venose profonde, l'enoxaparina segue la terapia eparinica tradizionale istituita a seguito di diagnosi positiva. L'enoxaparina sara' somministrata al ritmo di una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni. La dose di ogni iniezione sara' di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo. In pazienti non chirurgici costretti a letto ed a rischio di TVP, la dose raccomandata di enoxaparina sodica e' di 40 mg una volta al giorno per iniezione sottocutanea. Il trattamento con enoxaparina sodica e' prescritto per un minimo di 6 giorni e continuato fino al ritorno alla completa deambulazione, per un massimo di 14 giorni. Puo' essere appropriato un trattamento di piu' lunga durata: la somministrazione di enoxaparina dovrebbe continuare fino a quando esiste un rischio tromboembolico e fino alla deambulazione del paziente. Tecnica dell'iniezione: l'iniezione sottocutanea deve essere condotta, preferibilmente con il paziente in decubito, nel tessuto cellulare sottocutaneo della cintura addominale antero-laterale o postero-laterale, a destra e a sinistra alternativamente. Le siringhe preriempite sono pronte per l'uso, non si deve quindi espellere l'aria presente nella siringa prima dell'iniezione. L'iniezione stessa deve essere eseguita introducendo interamente l'ago, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l'indice dell'operatore. La plica cutanea va mantenuta per tutta la durata dell'iniezione. >>Somministrazione per via intravascolare. Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi: nei pazienti da sottoporre a ripetute sedute di emodialisi, la prevenzione della coagulazione entro il circuito emodialitico puo' essere ottenuta con la somministrazione di una dose pari a 100 U.I./kg nella linea arteriosa del circuito, all'inizio della seduta. Questa dose e' solitamente sufficiente per la conduzione di una seduta della durata di 4 ore. Qualora dovessero comparire filamenti di fibrina entro il circuito, si potra' ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50-100 U.I./kg, a seconda del tempo mancante alla fine della seduta. Nei pazienti ad alto rischio emorragico (in particolare nel caso di sedute di emodialisi pre o post operatorie) o che presentino sindromi emorragiche in evoluzione, le sedute di dialisi potranno essere effettuate utilizzando una dose di 50 U.I./kg (accesso vascolare doppio) o di 75 U.I./kg (accesso vascolare semplice).
Conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.
Avvertenze
Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nell'attivita' anti Xa specifica, unita' e dosaggio; pertanto non si deve passare da un principio attivo ad un altro. Questo determina differenze nella farmacocinetica e attivita' biologiche associate. Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi di eparina a basso peso molecolare puo' essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. L'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8-12 ore dall'ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2-4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza" dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dalla ultima dose eparinica profilattica (8-12 ore circa) eseguita in corso di anestesia. Qualora si decida di somministrare eparina a basso peso molecolare prima o dopo di un'anestesia peridurale o spinale, prestare estrema attenzione e monitorare per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche. Istruire il personale infermieristico ad individuare questi segni e sintomi. Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, formulare una diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale. La trombocitopenia e' una complicazione ben conosciuta della terapia con eparina e puo' comparire da 4 a 10 giorni dopo l'inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente trombocitopenia da eparina. Puo' comparire precocemente una lieve trombocitopenia, che puo' restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina e' continuata. In alcuni casi si puo' invece determinare una forma piu' grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina- fattore piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall'irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall'eparina, la cosiddetta ''sindrome del trombo bianco''. Tale processo puo' portare a gravi complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, embolia arteriosa delle estremita', infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a volte morte. Interrompere la somministrazione di eparina a basso peso molecolare. La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagulante alternativo. E' rischiosa in questi casi l'immediata introduzione della terapia anticoagulante orale. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100.000/ mm^3, o se si verifica trombosi ricorrente, sospendere l'eparina a basso peso molecolare. Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte. Procedure di rivascolarizzazione coronarica per cutanea: per minimizzare il rischio di sanguinamento conseguente all'uso di strumentazione vascolare durante il trattamento dell'angina instabile e dell'infarto del miocardio non-Q, l'introduttore deve rimanere in sede per 6-8 ore dopo la somministrazione sottocutanea della dose di enoxaparina sodica. Non somministrare la successiva dose prima di 6-8 ore dopo la rimozione dell'introduttore. Esaminare il sito di accesso per verificare l'eventuale comparsa di segni di sanguinamento o formazione di ematomi. L'uso del farmaco per la tromboprofilassi in donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache non e' stato adeguatamente indagato; vi sono state segnalazioni post marketing isolate di trombosi valvolare. Esami di laboratorio: alle dosi utilizzate per la profilassi di tromboembolia venosa, l'enoxaparina sodica non influenza significativamente gli esami del tempo di sanguinamento e del tempo di coagulazione totale del sangue, ne' interferisce con l'aggregazione piastrinica o con il legame del fibrinogeno alle piastrine. A dosi maggiori, possono verificarsi aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell'ACT (tempo di coagulo attivato). Gli aumenti dell'aPTT e dell'ACT non sono linearmente correlati con l'aumentata attivita' antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell'attivita' dell'enoxaparina sodica. Non somministrare per via intramuscolare. Si puo' verificare sanguinamento in qualsiasi sito. In caso di sanguinamento, ricercare l'origine dell'emorragia ed istituire un trattamento adeguato. Usare con cautela in condizioni di sanguinamento potenzialmente aumentato. L'uso per la tromboprofilassi in pazienti portatori di protesi meccaniche valvolari cardiache non e' stato adeguatamente indagato; vi sono state segnalazioni isolate di trombosi valvolare mentre i pazienti erano in terapia con enoxaparina per la tromboprofilassi. Fattori confondenti compresa la patologia di base, nonche' dati clinici insufficienti limitano la valutazione di questi casi. Alcuni di questi casi erano donne in gravidanza nelle quali la trombosi ha portato a decesso materno e fetale. Le donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache possono essere ad aumentato rischio di eventi tromboembolici. Con le dosi utilizzate nella profilassi delle tromboembolie venose nei pazienti anziani non si e' osservato un aumento della tendenza allo sviluppo di emorragia. I pazienti anziani (specialmente di eta' >= 80 anni) potrebbero presentare un aumento del rischio di complicazioni emorragiche con le dosi terapeutiche. Nei pazienti con insufficienza renale vi e' il rischio di un aumento dei livelli di enoxaparina sodica che potrebbe portare ad un aumentato rischio di sanguinamento. Visto che i livelli di enoxaparina sodica sono significativamente aumentati nei pazienti con insufficienza renale grave e' necessario un adattamento della dose sia nella profilassi che nel trattamento delle tromboembolie venose. Sebbene un aggiustamento della dose non sia raccomandato in pazienti con insufficienza renale moderata e lieve, e' consigliabile un attento monitoraggio clinico. Emodialisi: aggiustare le dosi nel caso in cui l'attivita' anti-Xa dovesse risultare inferiore a 0,4 U.I./ml o superiore a 1,2 U.I./ml. Pazienti a basso peso corporeo: si e' osservato un incremento dei livelli di enoxaparina sodica, alle dosi utilizzate nella profilassi delle tromboembolie venose (non adattate al peso corporeo); cio' potrebbe portare ad un aumentato rischio di sanguinamento.
Interazioni
>>Associazioni sconsigliate. Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale): aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico. FANS (per via generale): aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica e aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antinfiammatori non steroidei). Se non e' possibile evitare l'associazione, istituire un'attenta sorveglianza clinica e biologica. Ticlopidina: aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica da ticlopidina). E' sconsigliata l'associazione a forti dosi di eparina. L'associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un'attenta sorveglianza clinica e biologica. Altri antiaggreganti piastrinici (clopidogrel, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc..): aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). >>Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso. Anticoagulanti orali: potenziamento dell'azione anticoagulante. L'eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina. Al momento della sostituzione dell'eparina con gli anticoagulanti orali: rinforzare la sorveglianza clinica, per controllare l'effetto degli anticoagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo non sensibile all'eparina. Glucocorticoidi (via generale): aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilita' vascolare) a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni. L'associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica. Destrano (Via parenterale): aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). Adattare la posologia dell'eparina in modo da non superare una ipocoagulabilita' superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l'associazione e dopo la sospensione di destrano.
Effetti indesiderati
Emorragie: le emorragie sono state le reazioni avverse piu' comunemente riportate. Esse hanno incluso emorragie maggiori. Alcuni di questi casi sono stati fatali. Si possono verificare emorragie in presenza di fattori di rischio associati quali: lesioni organiche con diatesi emorragica, procedure invasive oppure in seguito all'uso concomitante di farmaci che interferiscono con l'emostasi. In aggiunta, dall'esperienza post-marketing sono stati riportati molto raramente casi di ematomi spinali o epidurali in associazione con l'uso profilattico dell'eparina nel corso di anestesia spinale o peridurale o di puntura lombare. Queste reazioni hanno comportato alterazioni neurologiche di vario grado compresa paralisi prolungata o permanente. Trombocitopenia e trombocitosi. Profilassi in pazienti chirurgici. Molto comune: trombocitosi; comune: trombocitopenia. Profilassi in pazienti non chirurgici. Non comune: trombocitopenia. Trattamento in pazienti con TVP con o senza EP. Molto comune: trombocitosi; comune: trombocitopenia. Trattamento in pazienti con angina instabile e infarto del miocardio non-Q. Non comune: trombocitopenia. In aggiunta, dall'esperienza post-marketing. Raro: casi di trombocitopenia immuno-allergica con trombosi; in alcuni di questi casi la trombosi e' stata complicata da infarto dell'organo o ischemia dell'arto. Altre reazioni avverse clinicamente rilevanti. Disturbi del sistema immunitario. Comune: reazioni allergiche; raro: reazione di tipo anafilattico/anafilattoide. Patologie epatobiliari. Molto comune: aumento degli enzimi epatici (principalmente le transaminasi). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: orticaria, prurito, eritema; non comune: dermatiti bollose. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: ematoma nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione, altre reazioni nel sito di iniezione; non comune: irritazione locale lieve; necrosi cutanea localizzata nel punto di iniezione. Esami diagnostici. Raro: iperkaliemia. Post-marketing. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Raro: vasculite cutanea da ipersensibilita', necrosi cutanea, generalmente, localizzata nel punto di iniezione (queste reazioni sono generalmente precedute dalla comparsa di porpora o di placche eritematose, infiltrate e doloranti). In questi casi e' necessario sospendere il trattamento con enoxaparina sodica. noduli nel sito di iniezione (noduli infiammatori, che non sono inclusioni cistiche di enoxaparina sodica). Questi eventi si sono risolti entro pochi giorni e non hanno richiesto l'interruzione del trattamento.
Gravidanza e allattamento
Gli studi condotti nell'animale non hanno dimostrato proprieta' embriotossiche o teratogene. Nella femmina di ratto gravida, il trasferimento al feto di enoxaparina sodica marcata con ^35 S attraverso la placenta e' minimo. Nella donna non vi e' evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul primo e terzo trimestre. Per tali ragioni e poiche' gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l'effettiva necessita'. In femmine di ratto che allattano, la concentrazione di enoxaparina sodica marcata con ^35 S o dei suoi metaboliti marcati nel latte e' molto bassa. Non e' noto se l'enoxaparina sodica venga escreta immodificata nel latte materno. L'assorbimento orale di enoxaparina sodica e' improbabile. Tuttavia, come precauzione, alle madri che allattano e ricevono enoxaparina sodica deve essere consigliato di non allattare.